Dodržováním kuchařské knihy nebylo nikdy dosaženo žádného pokroku.
nutí lékaře léčit diagnózu místo pacienta (základní chybný předpoklad EBM)V čem jsme v tomto systému jiní než skutečně chytrý počítačStalo se novým náboženstvím.EBM pocházejí z výborů.EBM je „kuchařka“. Jedna velikost pro všechny. Nezáleží na zkušenostech a letech školeníPokud jde o vakcínu proti meningitidě, nyní, když očkujeme všechny, je méně pravděpodobné, že lidé budou hledat lepší způsob, jak zabránit plně rozvinuté meningokokémiiEBM je statistika. Nic jinéhoPoužívám EBM jako vodítko, ale někdy letí tváří v tvář mým vlastním zkušenostem. Jako pointa ve starém vtipu: “Budeš věřit mně nebo svým prolhaným očím?” Ve zkušenosti je platnost. POJIŠŤOVNY NÁM PODTLAČILY „MEDICÍNU ZALOŽENOU NA DŮKAZU“!ve skutečnosti NEEXISTUJE ŽÁDNÝ DŮKAZ, že praxe založená na tzv. EMB je účinná nebo dokonce relevantní pro skutečné pacienty.Miluji, když dostanu zprávu od RN, která zpochybňuje můj předpis a cituje „medicínu založenou na důkazech“Medicína založená na intuici, stejně jako umění, je vždy o století před vědou.„medicína založená na důkazech“ je forma doublespeak. Omezuje doporučení na doporučení ověřená v klinických studiích, která pro většinu klinických situací neexistujíKAŽDÝCH deset let se literatura mění!!! EBM dnes je šarlatánství zítřkaDokud budou farmaceutické společnosti vlastnit odborníky a financovat velkou většinu studií A budou mít právo zveřejňovat výsledky nebo ne, jak uznají za vhodné, NIKDY NEBUDEME mít plně spolehlivé důkazy… proto může být medicína založená na důkazech ŠPATNÁ medicína.
Mějte na paměti, že se nejedná o žádné bezradné celebrity, anti-vaxové maminky nebo bláznivé CAMstery. Jedná se o tradiční lékaře. pláču!
Některé z jejich méně iracionálních námitek (s mými komentáři)
Důkazy ze studie s vybranými pacienty se nemusí nutně vztahovat na jednotlivce ve vaší ordinaci. (Pravda. Zde přichází na řadu úsudek a zdravý rozum. Trik je neřídit se slepě ničím označeným jako „důkazy“, ale zvážit všechny použitelné faktory a racionálně použít dostupné důkazy.)Včasné přijetí EB léčby nahrazeno novými daty. (Nová data… není to dobrá věc? Mezitím nemůžeme dělat nic, zatímco čekáme na lepší data.)EBM nám dává kuchařku. Dodržováním kuchařské knihy nebylo nikdy dosaženo žádného pokroku. (EBM nikdy nebylo zamýšleno jako kuchařka. Neřídíme se receptem, ale aplikujeme dostupné znalosti na jednotlivé pacienty.)Nejsem nadšený EBM používaným ediktem výboru/nemocnice. (Já taky. Kdo miluje výbory? Tak to nemá fungovat).populační studie s korelacemi jsou užitečné, ale nikdy nemohou nahradit vědecké, logické uvažování aplikované na jednotlivého pacienta. (A nikdy nebyly zamýšleny jako náhrada; jsou určeny k informování.)máme odevzdat své kolegy lékaře, kteří přehnaně testují nebo předepisují na základě „Pokynů založených na důkazech“ (EBM není Velký bratr. Je to jen paranoia, nebo byli lékaři skutečně „udáni“ nebo disciplinováni za to, že podle těchto pokynů?)čeho se obávám, je přísné přebírání závěrů výzkumné studie a NNUTÍ lékařů dělat věci tímto způsobem. (Toho se také obávám. Nemělo by se to stávat.)
Bylo tam několik racionálnějších komentářů:
Nedokážu pochopit, jaká by byla alternativa k EBM.Je to opravdu jen označení pro „dobrý lék“nemůže být pochyb o tom, že naše individuální klinická zkušenost je neobjektivní.všichni neustále cvičíme EMB, ale jsme krmeni značkou EMB, která nám ne vždy vyhovuje (SBM se nelíbí ani současné značce EBM).Vracíme se do doby temna?EBM by mělo být používáno jako nástroj v rozhodovacím procesu, ale nemělo by být odkládáno místo nezávislého myšlení ani považováno za zlatý standard, od kterého se nelze odchýlit.ŽÁDNÁ lepší alternativa neexistuje.EBM je dobře míněný a užitečný koncept, pokud je zmírněn úsudkem a uvážlivým uplatňováním. Můj problém je v tom, že se proměnilo v náboženství a my lékaři bychom měli uctívat jeho změnu bez přidání jakéhokoli kritického myšlení.Medicína důkazů znamená, že studie byly přezkoumány a splňují přísná kritéria týkající se designu studie a závěrů. Nemělo by to znamenat, že malé, špatně navržené studie s nepodloženými závěry jsou citovány jako součást doporučení EBM.pouhé říkat „vím, co vím“ a praktikovat neoficiální medicínu samo o sobě je prostě nebezpečné
Jeden komentující poskytl odkaz na SBM a nazval nás „militantním křídlem hnutí EBM“. Trochu ironické, když jsme založili blog jako protest proti chybám v EBM.
Závěr
Většina lidí by souhlasila s tím, že medicína by měla být založena na důkazech a na vědě, kdykoli je to možné. Dobrá lékařská praxe není „uměním“, ale aplikovanou vědou, která bere v úvahu všechny dostupné poznatky a aplikuje je na jednotlivého pacienta za použití pečlivého úsudku, soucitu a zdravého rozumu. EBM je hodný cíl; ale jak je v současné době implementováno, zaostává za svým potenciálem. My na SBM to vidíme jako zanedbávání základní vědy, předchozí věrohodnosti a zdravého rozumu. Jiní to zjevně vidí jako dogmatický institucionalizovaný drakonický zásah do autonomie praktikujících. Je neuvěřitelné, že někteří vědecky vzdělaní absolventi lékařské fakulty stále vidí důkazy jako horší než intuice a zkušenosti: z těch mi běhá mráz po zádech.
Autor
Harriet Hallová
Harriet Hall, MD také známá jako SkepDoc, je rodinná lékařka v důchodu, která píše o pseudovědě a pochybných lékařských praktikách. Získala bakalářský a doktorský titul na Washingtonské univerzitě, absolvovala stáž u letectva (druhá žena, která tak učinila) a byla první absolventkou rodinného cvičného pobytu letectva na letecké základně Eglin. Během dlouhé kariéry lékařky letectva zastávala různé pozice od leteckého chirurga po DBMS (ředitelka základních lékařských služeb) a dělala vše od porodu dětí až po převzetí řízení B-52. Odešla v hodnosti plukovníka. V roce 2008 vydala své paměti, Ženy nemají létat.
Takže pěkně prosím…s cukrem navrch. Přestaňte dětem předepisovat kodein.
Bezpečná a účinná léčba subjektivních symptomů u dětské populace, zejména bolesti, byla vždy obtížná. Malí pacienti, dokonce i předčasně narození kojenci na hranici životaschopnosti, pociťují bolest, což je skutečnost, která bohužel nebyla široce akceptována až do konce minulého století. Ale i když je bolest plně rozpoznána jako potenciální problém u všech dětských pacientů, nedostatečná léčba bolesti zůstává celosystémovým problémem.
Léčba bolesti u dětí je obzvláště náročná z různých důvodů. Celkově je na výběr méně farmaceutických možností vhodných pro děti a omezené údaje o dostupných lécích proti bolesti pro děti, takže pediatričtí poskytovatelé dávají do kulatého otvoru medicíny pro dospělé čtvercové kolíky. Situaci dále komplikuje skutečnost, že děti mohou mít výrazně odlišné vstřebávání a metabolismus léků ve srovnání s dospělými. A konečně, u malých dětí je pravděpodobnější, že budou nedostatečně léčeny kvůli neochotě předepisovat nebo souhlasit s užíváním opioidních léků poskytovateli a pečovateli.
Jako by to nebylo dost obtížné, sekce AAP o anesteziologii a medicíně bolesti publikovala v zářijovém Pediatrics klinickou zprávu, jejímž cílem je připomenout poskytovatelům, že je „čas říci ne“ jednomu z našich nejoblíbenějších léků proti bolesti: kodein. Autoři bohužel nevyvolávají nové obavy. Místo toho opět upozorňují na vážné problémy s touto drogou, problémy, o kterých víme více než deset let a které vedly k úmrtím a nedostatečně léčené bolesti.
Co je kodein?
Kodein, přirozená složka opia poprvé objevená v roce 1832, je běžně předepisovaným lékem již více než 50 let a je celosvětově nejoblíbenějším ambulantně používaným opioidem. Typicky se předepisuje pro své analgetické vlastnosti, obvykle k ambulantní léčbě středně silné bolesti, jako je například chirurgický zákrok, nebo jako prostředek na potlačení kašle (volně prodejné ve 28 státech!), navzdory nedostatku dobrých důkazů na podporu této indikace. U dětí byl kodein historicky velmi oblíbeným lékem proti bolesti kvůli přesvědčení, že jde o slabší opioid a je nepravděpodobné, že způsobí nebezpečné vedlejší účinky.
Technicky, kodein ve skutečnosti nemá žádné analgetické vlastnosti. Aby došlo k úlevě od bolesti, musí být kodein v játrech metabolizován na morfin. Zde začínají problémy s touto drogou. Vědci zjistili, že schopnost jater přeměnit kodein na morfin se může výrazně lišit od člověka k člověku v závislosti na tom, které dvě z více než 70 alel byly zděděny od svých rodičů, přičemž někteří lidé zdědí více než dvě kvůli genové duplikaci.
Většina lidí metabolizuje kodein normálně a může mít prospěch z jeho slabého analgetického účinku, když je dávkován přiměřeně, i když četné studie ukázaly, že není účinnější než ibuprofen a že má mnohem horší profil vedlejších účinků s běžnou nevolností. Ale v závislosti na aktivitě enzymu a počtu zděděných alel mohou někteří jedinci vůbec selhat v metabolizaci kodeinu, což má za následek vedlejší účinky bez analgezie. Na druhém konci spektra mají někteří jedinci více než 2 vysoce aktivní alely a jsou takzvanými ultrametabolizéry. Jsou schopny přeměnit kodein na větší množství morfinu, než se očekávalo, a je u nich mnohem větší riziko útlumu dýchání.
Počty těchto ultrametabolizátorů jsou významné a liší se v závislosti na etnické příslušnosti. Zhruba třetina afrických/etiopských pacientů je vystavena zvýšenému riziku předávkování a čtvrtina pacientů ze Saúdské Arábie a dalších zemí Blízkého východu. Podobně je ohroženo 3,5 % až 6,5 % afroamerických a bílých pacientů. Asijští pacienti mají vyšší pravděpodobnost středního metabolismu.
jaká je škoda?
Hlavním problémem, pokud jde o potenciální předávkování morfinem po užití léku na bázi kodeinu, je respirační deprese. To se může stát u každého, kdo užívá kodein, ale obecně by to vyžadovalo předávkování u lidí, kteří mají normální metabolismus kodeinu. U ultrametabolizérů může vhodné dávkování vést k závažnějším vedlejším účinkům, jako je nevolnost, svědění a zácpa, a nakonec i smrt.
Již více než deset let byly hlášeny četné případy dětských úmrtí spojených s užíváním kodeinu. Přehled FDA z roku 2015, diskutovaný v klinické zprávě AAP, odhalil 64 případů těžké respirační deprese a 24 úmrtí u dětí v letech 1965 až 2015. Tyto případy měly tendenci zahrnovat děti v pooperačním období, často po tonzilektomii, užívající doporučené dávky lék. K některým z těchto příhod došlo, když byl dětem předepisován kodein spíše na kašel než na bolest.
Menší škodou, ale stále škodou, je skutečnost, že mnoho dětí, kterým je předepisován kodein, nebude mít žádný analgetický účinek.
Jak jsem již zmínil, tyto obavy nejsou zdaleka nové. Ve skutečnosti kvůli nim v roce 2011 WHO odebrala kodein ze seznamu základních léků pro děti. Obavy toho roku vyvolala i AAP. FDA následoval příklad, v roce 2012 vydal bezpečnostní varování a v roce 2013 přidal varování o černé skříňce, konkrétně pro použití kodeinu u dětí, kterým byly odstraněny krční mandle. Evropská léková agentura a Health Canada přidaly omezení u dětí v letech 2013 a 2015.
Bohužel se nezdá, že by se vzorce předepisování a používání volně prodejných přípravků proti kašli s kodeinem tolik změnily. Autoři diskutují o tom, jak je kodein nadále široce dostupný a že je jedním z běžněji předepisovaných léků proti bolesti u dětí. Opravdu pro to neexistuje žádná omluva. Existuje však určitý prostor pro naději, protože nemáme novější údaje o použití kodeinu. Možná se to zlepšilo. Neoficiálně jsem neviděl, že by se kodein používal už dlouhou dobu, ale mohou existovat velké rozdíly ve vzorcích předepisování mezi regiony.
Závěr
Kodein je strašná droga. Mělo by být vymazáno z našeho kolektivního vědomí. I bez jakéhokoli rizika závažných nežádoucích účinků není v nejlepším případě o nic účinnější analgetikum než ibuprofen nebo acetaminofen. A není to účinná léčba kašle u dětí. Vezmeme-li v úvahu riziko respirační deprese a úmrtí, je poměr rizika a přínosu extrémně nepříznivý.
Děti mají bohužel omezené možnosti, co se bolesti týče. Jak navrhují autoři zprávy, výzkum by se měl zaměřit na maximalizaci bezpečnosti a účinnosti léků proti bolesti u dětí. Mezitím bychom měli i nadále opatrně využívat důsledněji metabolizované opioidy pro středně silnou až silnou bolest a bezpečnější neopioidní léky. Ačkoli to není ve zprávě zmíněno, nemocnice a kliniky by se měly snažit zlepšit používání nefarmaceutických léčebných postupů pro subjektivní potíže.
Autor
Clay Jones
Clay Jones, M.D. je pediatr a pravidelný přispěvatel do blogu Science-Based Medicine. Primárně se stará o zdravé novorozence a hospitalizované děti a na plný úvazek se věnuje vzdělávání dětských pacientů a studentů medicíny. Dr. Jones si poprvé uvědomil a začal se zajímat o vpád pseudovědy do své zvolené profese, když před deseti lety dokončil svou pediatrickou rezidenci ve Vanderbiltově dětské nemocnici. Od té doby zaměřil své úsilí na výuku aplikace kritického myšlení a vědeckého skepticismu v praxi dětského lékařství. Dr. Jones nemá žádné střety zájmů, které by mohl zveřejnit, a žádné vazby na farmaceutický průmysl. Na Twitteru ho najdete jako @SBMPediatrics a je spolupořadatelem The Prism Podcast s dalším přispěvatelem SBM Grantem Ritcheym.
Nejprve trochu nestydaté sebepropagace: udělal se mnou rozhovor Ben Brown pro vynikající Tourette’s Podcast a zvu všechny, aby se na to podívali.
Za zmínku také stojí, že počet případů spalniček v letošním roce ve Spojených státech nyní oficiálně překročil hranici 1 000. Jsme na 1022, abychom byli přesní. Pravděpodobně to budou noví normální lidé.
Navzdory tomu celebrity neustále vycházejí z antivakcinační skříně. Jessica Biel samozřejmě popírá, že by byla proti očkování. Tvrdí pouze, že mluví za rodinného přítele, jehož dítě má výjimku z lékařského očkování, i když pokud by to byla pravda a nebylo zakoupeno od neetického pediatra (například B. Sears. Ne, příliš zřejmé. Bob S. ), návrh zákona, proti kterému Biel mluví, by ve skutečnosti pomohl chránit dítě, které nemůže být plně imunizováno. Soudě podle jejího svědka postavy je však proti očkování rapid slim v lékárně.
Nyní k vždy frustrujícímu a někdy srdcervoucímu podnikání „zkoumání problémů spory ve vědě a medicíně“. Doufám, že jsme za ta léta dali jasně najevo, že rizika prakticky všech takzvaných alternativních přístupů ke zdravotní péči převažují nad případnými přínosy.